房颤与冠心病互为风险因素，冠心病合并房颤患者抗凝出血风险高，长期抗凝困难重重。年9月24日，在PCISalon会议的PCI基础及进阶培训专场，医院的姜小飞教授围绕冠心病合并房颤患者左心耳封堵联合冠脉介入“一站式”手术的临床获益及患者选择展开了精彩的阐述。
房颤合并ACS患者长期抗凝困难重重目前中国有超过万的房颤患者，同时合并冠心病的患者人群非常巨大，其中很多病人需要PCI治疗。在中国20家医院连续纳入例房颤患者的基于人群、前瞻性、观察性、多中心的房颤注册研究显示，房颤患者合并冠心病显著增加患者全因死亡和卒中风险。根据是否合并CAD对患者进行分层观察（合并冠心病n=，未合并冠心病n=）。房颤合并冠心病患者全因死亡事件发生率为16.8%，卒中事件发生率为12.9%；而单纯房颤患者全因死亡事件发生率为9.0%，卒中事件发生率为6.4%（图1）。一项纳入来自医院的例年龄≥60岁的冠心病患者的中国队列研究显示，中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%。平均随访天，评估随访期间全因死亡率。图1图2
房颤合并ACS/PCI患者抗凝出血风险高房颤与冠心病互为风险因素，两者风险往往一起升高。最常见的心律失常常并发冠心病，同时最常见的血栓性疾病是房颤潜在风险因素。房颤需要抗凝治疗，冠心病需要抗血小板治疗，患者不仅要抗血小板治疗亦要抗凝治疗，产生高出血风险。
ESC指南推荐，对于这类患者，应考虑如何进行抗栓时限的调整以及抗栓联合方案的选择。对于出血风险较高的患者，三联治疗至少1个月，随后口服抗凝药+单个抗栓药持续12个月，最后长期口服抗凝药治疗。对于房颤患者，无论是高风险还是低风险出血，只要进行PCI，都推荐长程的抗凝治疗（图3）。
图年中国房颤指南推荐，抗凝治疗应贯穿房颤合并冠心病的治疗始终，根据病人情况采用不同方案。年AHA/ACC/HRS指南（更新版）也提出，房颤合并ACS/PCI，血栓预防需视具体情况针对性抗凝用药。年Lancet报道，华法林联合抗血小板药物出血发生率高，出血事件发生率为44.4%，三联治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）严重出血事件发生率达12.7%。年NEnglJMed报道，PCI术后，抗凝治疗（VKA/利伐沙班）联合抗血小板药物出血风险亦增加。年NEnglJMed报道，相比较VKA，房颤合并ACS/PCI的患者采用阿哌沙班联合P2Y12抑制剂，具有更优的安全性；VKA/NOAC联合抗血小板药物，出血/死亡风险高于单一用药。都会引起出血风险升高。ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南推荐，对于接受非复杂PCI的ACS合并房颤患者，应考虑尽早停用阿司匹林并改用OAC+P2Y12抑制剂双联抗栓治疗。左心耳封堵联合PCI一站式疗法PCI术后抗栓治疗是难点。在PCI手术期间和术后，房颤患者的抗栓管理必须做好出血风险和血栓形成风险的平衡，而单一抗凝或者抗血小板治疗无法解决此类患者的问题，但选择三联或二联抗凝或抗血小板治疗出血风险明显增高。目前大多数方案均为减少抗凝/抗板剂量，那么除了药物之外，有没有其他选择？左心耳封堵术后双抗血小板治疗安全有效，长期随访结果优于华法林。
AmJCardiol一项纳入名患者的10年（-）研究报道，外科搭桥联合左心耳结扎/切除术显著降低围术期急性脑血管事件，但增加了其他围术期并发症及住院死亡事件。
房颤患者血栓管理是卒中预防的核心，房颤相关卒中从本质上讲是缺血性卒中。对于房颤患者，血栓管理是救命核心。90%的血栓来源于左心耳，心房内的血液不能正常地泵出，滞留的血液会凝固成血块，血块由心脏流去脑部之后血块阻塞脑血管。左心耳封堵术能够一次性解决房颤患者的血栓管理，通过封堵左心耳，预防左心耳内血栓形成，从而降低缺血性脑卒中和全身性栓塞事件的发生。
PROTECTAF研究3.8年随访结果充分证明WATCHMAN左心耳封堵后的长期有效性，主要不良事件发生率减少40%，全因卒中减少32%，心血管相关及不明原因死亡减少60%，全因死亡减少34%。EWOLUTION2年随访结果显示WATCHMAN植入后超过90%患者仅仅使用双抗/单抗/停药。WATCHMAN植入后2年随访，85%患者常规仅服用单抗或已经停药。两年随访数据显著低于预期值，IS降低高达83%，IS/TIA/SE下降80%；高龄、高卒中风险、高出血风险的患者行左心耳封堵显示有效，左心耳封堵术后采用抗血小板治疗安全有效（图4）。
图4
今年发布的NCDR-LAAO注册研究，共入组名患者，有家中心位医生共同参与，平均CHA2DS2-VASc评分4.6、HAS-BLED评分3.0，血栓及出血风险更高；左心耳封堵器植入成功率达98.3%；行LAAO的患者主要并发症发生率仅2.16%，远低于先前的临床研究。随访一年，患者缺血性卒中发生率为1.53%，较预期值下降77%的风险。大出血事件发生率为6.2%，且大多数的出血事件发生在出院到6周，随着随访时间的延长，发生率可能进一步降低。PINNACLE研究评估了可以在美国临床使用的左心耳封堵器WATCHMAN新一代产品FLX应用于非瓣膜性房颤患者中的有效性与安全性。结果显示，45天抗凝停药为96.2%（/），剩余15人中，7人在6个月随访时改用双抗，有8人遵医嘱继续抗凝，一年随访85.9%为阿司匹林单治疗。房颤高卒中风险（CHA2DS2-VASc评分≥2）合并急性冠脉综合征患者，可考虑PCI+封堵一站式治疗。简化PCI术后抗凝用药方案，降低三联疗法的使用，减少出血风险。房颤行PCI的LAAO+双抗与传统抗栓方案比较显示，在AF患者行DES植入人群中，LAAO+双抗较传统抗栓方案卒中和出血总的终点事件减少，其中主要是出血事件减少。姜教授带领团队为年4月至年6月收治的5例房颤合并冠心病的患者进行了WATCHMAN左心耳封堵联合PCI“一站式”疗法。采用术后服用阿司匹林mgqd+氯吡格雷75mgqd双抗1年，阿司匹林/氯吡格雷单抗长期使用的方案。术后45、90d随访观察左心耳封堵器的位置、血栓形成、残余分流情况及患者临床表现。所有患者术后即刻封堵效果满意。随访显示，无卒中、心功能恶化者、封堵器移位、封堵器残余分流加重及器械表面血栓、心绞痛或心梗等事件发生，亦未发现皮肤瘀斑、消化道出血、脑出血等出血事件。图5
总结左心耳封堵术适应症：不能服用抗凝药；不愿服用抗凝药；高出血风险。包括年龄18岁（推荐65岁），非瓣膜性房颤，CHA2DS2-VASc评分≥2，HAS-BLED评分≥3，可长期服用阿司匹林氯吡格雷，有华法林相关副作用或禁忌症（由医师酌情判断）。可考虑同时有PCI史需要抗凝联合抗血小板的患者；消融术中发现左心耳低电压（需行左心耳电隔离）的患者；需要经左房行介入治疗的患者；75-80岁以上的房颤患者；认知能力差的患者（存在忘服药或易服药过量的患者）；易摔倒的患者；无法长期服用抗凝药物的患者；合并肿瘤的患者；恶液质患者；出血倾向和有出血史的患者；合并中度肾功能不全的患者；已有卒中史的患者。面对数量庞大的患者数目，广大医生群体面临着机遇和挑战，亦具有责任和担当：救命是开始，保命是根本；冠脉技术是基础，冠脉医生是支柱。积极拥有扎实的心血管介入基本功，面对未来心血管介入格局的变化，积极掌握左心耳封堵，为该类患者提供一揽子的综合解决方案。
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