房颤作为最常见的持续性心律失常，可显著增加卒中和心力衰竭风险。慢性肾脏病（CKD）和2型糖尿病均与房颤风险增加相关，且相比不合并糖尿病的房颤患者，合并糖尿病的房颤患者死亡率、致残率更高。CKD和糖尿病均会导致心房发生结构重构和电重构，为房颤的发生提供基质。
临床前研究显示，醛固酮上调、盐皮质激素受体激活与心脏结构重构相关，可能参与了房颤发生。但既往研究并未就盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）在房颤预防方面的获益得出一致结论：对于射血分数减低的心衰（HFrEF）患者，MRAs可降低房颤发生风险，但对于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者似乎并无此获益。
非奈利酮（Finerenone）是新一代的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂。FIDELIO-DKD临床研究已证明，非奈利酮可以显著降低糖尿病肾病患者的心血管事件风险。近期，JACC发表Gerasimos等人关于FIDELIO-DKD研究的事后分析，评估非奈利酮对新发房颤风险的影响，并探索非奈利酮对肾脏和心血管的保护作用在既往有无房颤病史的患者中是否存在差异。
研究结局
FIDELIO-DKD研究入组了患有2型糖尿病，且出现微量蛋白尿（定义为尿蛋白/肌酐比值[UACR]≥30-mg/g）或肾小球滤过率[eGRF]≥25-75ml/min/1.73m2）的患者，所有患者被1:1随机分配至非奈利酮（每日一次口服10或20mg）或安慰剂组。在导入期、筛选期和基线访视阶段进行12导联心电图检查，此后每年进行一次。
设置观察结局为：
（1）新发房颤的患者数量和观察到新发房颤的随访时间。
（2）主要肾脏复合结局（至首次发生肾衰竭的时间，估计肾小球滤过率[eGFR]相对于基线降低≥40%，或肾脏原因导致的死亡）。
（3）关键次要心血管复合结局（至首次发生心血管源性死亡的时间，非致死性心肌梗死，非致死性卒中或心力衰竭住院）。
（4）次要复合肾脏结局（至首次发生肾衰竭的时间，eGFR相对于基线持续降低≥57%，全因死亡、全因住院）。
研究结果
纳入分析的例患者，例（8.1%））患者在入组时有房颤病史（其中例接受非奈利酮治疗，例患者接受安慰剂）。有房颤病史的患者体重指数、C反应蛋白水平、腰围值较高；尿白蛋白/肌酐比值[UACR]水平较低。
其中例(99.9%）患者有基线心电图资料。其中例患者的基线心电图示房颤。例既往房颤病史的患者中有例（50.8%）在基线心电图中也观察到房颤。例无既往房颤病史的患者中，17例（0.3%）在基线心电图中观察到房颤。
在无房颤病史的患者中，非奈利酮治疗组患者的新发房颤风险相比对照组显著下降（HR：0.71；95%CI：0.53-0.94）。Kaplan–Meier曲线显示：非奈利酮相比和安慰剂组患者的新发房颤发生率从第6个月开始出现差异，非奈利酮在随后的随访中新发房颤率稳定低于安慰剂组。
在根据性别、年龄、体重指数、心血管疾病史、收缩压、基线UACR、基线血清钾划分的亚组分析中，非奈利酮组的新发房颤发生率均低于安慰剂组。
总体人群中，相比安慰剂组，非奈利酮可以降低主要肾脏事件风险（HR：0.82；95%CI：0.73-0.93）。既往房颤史患者主要肾脏事件发生率更低（6.75/人年vs.9.28/人年）。无论患者是否有既往房颤史，非奈利酮降低主要肾脏事件风险的疗效无显著差异（pforinteraction=0.16）。非奈利酮组患者的次要肾脏事件风险也显著降低，同样与是否有既往房颤史无关。
此外，非奈利酮可以降低关键次要心血管事件风险（HR：0.86；95%CI：0.75-0.99）。有既往房颤史患者关键次要心血管事件发生率相对更高。无论患者是否有既往房颤史，非奈利酮降低关键次要心血管事件风险的疗效无显著差异（Pforinteraction=0.85）。
结果讨论
研究显示：非奈利酮降低了患有慢性肾脏病和2型糖尿病患者的新发房颤风险。非奈利酮组相比安慰机组的房颤新发风险降低趋势，从第6个月开始出现，此后的保护效应较为稳健。
该事后分析结论与EMPHASIS-HF试验中，依普利酮可以降低HFrEF患者新发房颤风险的结果相似。但相比之下，TOPCAT试验结果显示，在HFpEF患者中没有观察到螺内酯降低患者新发房颤或者房颤复发的风险。当然，这种异质性可能来自于研究对象的不同。
非奈利酮的获益机制，可能是通过抑制合并慢性肾脏病的糖尿病相关的醛固酮活性，改善了不良心室重构从而降低新发房颤风险。目前临床前证据显示CKD与房颤患者的心房结构重塑相关。2型糖尿病患者可能通过活性氧簇或晚期糖基化终末产物导致心房电重构和结构重构。在房颤患者中也可以观察到盐皮质激素受体增加，抑制盐皮质激素受体可以干预心房纤维化进程。
目前发现，房颤风险的增加，至少一部分来自于糖尿病肾病等年龄相关疾病。因此，同时具有肾脏和心脏保护特性的药物可能会有效降低房颤发病率。目前已经在非奈利酮和SGLT2抑制剂上得到证明。而且本研究显示，无论患者既往有无房颤病史，非奈利酮对心脏和肾脏的保护作用都保持一致。
此外，心房病理性改变目前被认为是房颤、射血分数保留性心力衰竭病理生理改变进程的交叉点。使用非奈利酮等药物在疾病早期靶向作用于心房稳态失衡，可以改善患者的整体预后。但这一结论仍然需要在更多前瞻性研究中检验。
来源：
Filippatos,G.etal.FinerenoneReducesNew-OnsetAtrialFibrillationinPatientsWithChronicKidneyDiseaseandType2Diabetes.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology78,–（）.
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