6月3日，梅斯学院有幸医院心血管内科张定国主任为大家讲解冠心病合并房颤的抗栓治疗，张主任针对大家提出的问题一一进行了详尽回答，在这里小编将张主任的回答进行整理供大家参考！
1.抗栓治疗期间发生出血，应如何处理？
答：若使用抗凝药物联合抗血小板药物时出现出血，要先停用抗血小板药物，只用抗凝药物；停用抗血小板药物后仍继续出血，则停用抗凝药物，例如出现大出血如消化道出血，可进行内镜下止血基础上，暂时用低分子肝素代替华法林。如发生脑出血这种绝对禁忌症时则要抗凝抗板两种都停。
2.肾功能不全患者如何调整药物？
答：抗凝药物推荐使用华法林，不推荐使用新型抗凝药。对于肾功能不全患者而言，使用华法林不需要特别调整药量；而接受NOAC治疗的患者则要根据肾功能调整剂量，如肌酐清除率为30-49（ml/min）的患者，可使用小剂量的利伐沙班10mgqd或达比加群酯mgbid。
3.PCI术中和术后，如何使用抗栓的药物？
我们在前面也提到，对于冠心病合并房颤的患者而言，使用的是VKA或NOAC都是不需要停药的。若实在担心出血，可在当天停药一次，但应在当天恢复，不需要桥接；术后应常规使用抗栓药物。若正在使用华法林，做造影也不需停药，但使用肝素一定要注意监测ACT，且剂量是30~50U/kg，而不是常规的50~70U/kg或70~U/kg，这是需要注意的。
4.稳定性冠心病合并房颤抗栓治疗，单药抗凝还是抗凝+抗板？
答：按目前的观点单药抗凝就足够了。稳定性冠心病是指，PCI术后或CABG术后1年以上或冠脉造影狭窄50%以下不需介入治疗的患者。但若担心是多聚病变的患者，可联用小剂量氯吡格雷，但不推荐联用阿司匹林。我们在之前的讲解中也提到，现有研究提示华法林联用阿司匹林的出血风险相对较大。
5.冠心病合并房颤患者，应优先处理哪个问题？紧急转复要提前做哪些准备？
答：首先要区分是ACS还是稳定冠病的患者，若是ACS患者肯定要优先恢复血运重建。我们之前也提到，对于冠心病合并房颤患者，无论使用VKA华法林或是NOAC都是不需停药的，所以对于ACS患者而言肯定要优先处理ACS，因为这是危及生命的。但对于稳定性冠心病，单药抗凝就可以了，主要是处理房颤治疗的问题。
房颤急性发作恢复窦率和房颤治疗是一样的——前三后四，还需警惕房颤血栓的风险。我们在刚才课中也强调，对于冠心病合并房颤患者，抗血小板治疗是不能代替抗凝治疗的，抗凝治疗是必须的。紧急转复也是一样的，至少要做个经食道彩超确认有无血栓风险，没有血栓才可以施行紧急转复。
6.多年的老房颤合并不稳定型心绞痛的治疗，请问需要联合抗血小板药物吗？
答：首先房颤合并冠心病，尤其是合并不稳定性心绞痛的患者，抗凝是必须的。而对于不稳定性心绞痛，缺血事件发生率明显增加，肯定需要联用抗血小板药物，这时联用一种就可以了，常规联用氯吡格雷可能效果更优，选用小剂量阿司匹林亦可，但是否联用替格瑞洛则还没有足够证据。但如果患者已发生ACS，考虑高缺血风险，可考虑使用替格瑞洛，但不可使用阿司匹林。
7.临床中初诊房颤患者，房颤病史不详，当患者出现血流动力学不稳定的时候，该如何处理？
答：若考虑是新发房颤需要转复，不能按照房颤前三后四的治疗原则，一定要先做一个经食道超声排除血栓风险。若考虑有血栓风险，对于已发生血流动力学不稳定患者，还是抢救为主，还要注意考虑有无其他原因，例如冠心病等；若血流动力学尚稳定，对房颤的治疗除了复率以外，控制心室率也非常重要，例如使用西地兰控制心率。
8.80岁高龄患者，考虑冠心病合并房颤，但同时有消化道症状，怎么抗栓抗凝治疗？
答：对于这类患者，应在使用PPI的基础上，单用抗凝药物，并优选新型抗凝药物，这时不联用抗栓治疗。
9.房颤抗凝后出血，那出血后什么时候再次继续抗凝？
答：如果出血稳定以后，血红蛋白稳定在8g以上，没有再出血的风险后，可尽早恢复抗凝药物，此时小剂量抗凝药物更优。但对于脑出血患者而言，至少未定要1周，甚至1个月没有再出血时再恢复。总的来说要看出血量大小，有无危及生命来决定。
10.抗凝联合抗血小板药物有消化道出血怎么停药？
对于抗凝联合抗血小板药物出现消化道出血，首先应停用抗血小板药物，以抗凝药物为主；若单用抗凝药物仍旧出血，可在内镜下止血基础上，使用低分子肝素进行调节。等出血停止、血红蛋白稳定后，可先恢复抗凝药物，暂不使用抗血小板药物。后期病情稳定后，若考虑高血栓风险，可联用小剂量氯吡格雷，同时联用PPI。
编辑妍妍授权转载及爆料请联络梅斯医学管理员妍妍
梅斯医学（