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人寿宝典原创文章，未经许可请勿转载！第篇今天给大家带来的分享同样非常值得阅读，因为这种保险纠纷很可能发生在我们身上。
本案讲的吴女士投保平安的一份百万医疗，因乳腺癌申请理赔被拒产生的保险纠纷。
被拒赔的理由很简单，就是吴女士口述自己在投保前患有冠心病，保险公司于是以未如实告知为由给拒赔了，并解除了吴女士的保险合同！
冠心病示意图
这里非常令人无语的是，保险公司仅凭吴女士口述冠心病史，在拿不出确切的诊疗记录的情况下，就随便做了拒赔处理，若不是通过官司，我们很难知道保险公司会这么干。
况且，冠心病和乳腺癌有毛线关系，对吧。
01
案件编号
辽宁省大连市中级人民法院民事判决书辽02民终号。
02
案件导火索
保险公司：平安
投保人和被保人：吴明芳（化名），女，年龄57岁；
时间线：
年1月20日：吴明芳与保险公司签订《人身保险合同》，主险为平安e生保医疗保险，保险费金额为1,元，保险期间为一年。
年1月21日：吴明芳缴纳该保险第二年保费元。保险合同约定保障内容有一般医疗保险金万元；恶性肿瘤医疗保险金万元；年免赔额1万；恶性肿瘤津贴保险金1万。
年4月6日：吴明芳因腹痛、腹泻、呕吐就院，住院病志中记载主要诊断为急性胃肠炎，其他诊断‖脱水、冠心病。
年3月20日：在医院诊断为乳腺癌；
年4月2日：吴明芳出院后但保险公司申请理赔。
年4月22日：保险公司做出终止医疗保险合同，并拒绝赔付吴明芳一般医疗保险费和恶性肿瘤津贴保险费共18,.59元。
年5月1日：吴明芳在保险公司拒绝理赔后因病继续住院就诊，除医疗报销外另花费化疗费17,.41元，靶向治疗14,元，门诊检查费.7元。
保险公司拒赔理由：
吴明芳投保前存在冠心病等既往症，并且投保时未向保险公司如实告知这种情况，所以拒赔并且解除保险合同。
03
一审判决
一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。
本案中吴明芳与保险公司签订的平安e生保医疗保险合同是双方真实意思表示且不违反法律强制性规定应属合法有效。
投保单示意图
保险公司以吴明芳投保前存在冠心病既往病史，吴明芳投保时未如实告知解除合同于法无据，理由如下：
建立保险制度的目的是为了应付各类特定事故的发生，只有发生这种特定事故的危险，才有必要建立补偿损失的保险制度。因此，危险的存在是构成保险的第一要件。
而保险制度中的危险必须具备以下几个要素：
第一，危险具有或然性，即存在某种危险因素，可能发生危险，不可能发生或肯定要发生的危险，不构成保险危险，判断标准有两种，其一是在做出判断的时间上，以保险关系成立时为标准，其二，在做出判断的主体上，应依一般人凭其知识经验所作的判断为标准；
第二，危险发生的时间不确定；
第三，危险所导致的后果不能确定；
第四，危险的发生对被保险人来说，必须是非有意的。
我国现行《保险法》第十六条规定：
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
由此可见，保险人有权解除合同的前提必须具备以下几个条件：
第一，投保人有未如实告知的事实；
第二，投保人未告知的事实必须足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率；
第三，投保人在主观上有故意或重大过失而未履行如实告知事实的义务。
由此，结合本案查明的事实，一审法院作如下分析认定：
首先，需要保险公司履行告知义务的内容，主要是指吴明芳需向保险公司陈述与保险事故有关的危险和危险的程度。
假如保险事故已经发生或必然会发生，那么，这种保险事故就不具备可保性，将影响保险人是否承保；又如保险事故发生危险的可能性大，将影响的是保险人是否提高费率。
在本案中，保险公司主要认为吴明芳未将投保前医院住院病志中记载原告患有冠心病的事实告知被告。
询问告知示意图
对此，保险公司在签订合同时未对吴明芳进行体检、未详细逐一询问原告的事实，对保险条款未能详尽向吴明芳履行告知义务。
虽然吴明芳年住院病志中记载冠心病，而从吴明芳就诊记录来看，吴明芳并没有在该次住院后就冠心病建议进行就诊，可见吴明芳对于自己身体状况凭主观判断是良好的，并没有意识到存在异常。
询问告知示意图
由此，本案的事实和证据不足以推定原告在投保时存在故意或重大过失不告知的情形。
《保险法》第十七条规定：
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;
未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中保险公司提交的证据,不足以证明其向吴明芳就保险合同中有关免除保险公司责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向吴明芳作出常人能够理解的解释说明,故保险公司解除《人身保险合同》不符合法定或约定条件，不发生合同解除的效力，双方应继续按照《人身保险合同》的约定享有权利、履行义务。
在审理过程中认定吴明芳所患乳腺癌属于双方签订人身保险合同理赔范围，由此保险公司应当按照约定向吴明芳支付双方签订《人身保险合同》项下化疗费17,.41元,靶向治疗14,元,其他医疗检查费.70元。
故判决如下:
一、确认吴明芳与平安人寿保险公司签订的《人身保险合同》有效，双方继续履行保险合同约定的权利义务；
二、平安人寿保险公司于判决书生效之日起十日内支付吴明芳疗费化疗费17,.41元,靶向治疗费14,元,其他医疗检查费.70元，共计31,.11元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取元，由保险公司负担。
04
二审上诉与答辩
保险公司因不服一审民事判决，提起上诉。
保险公司上诉请求：
撤销一审判决，改判驳回被吴明芳在一审的诉讼请求。
主要事实和理由：
1.吴明芳投保时，保险公司以电子投保书形式明确向被吴明芳进行了健康询问，其中第三页告知事项第2项明确询问被保险人以往是否患有冠心病。在吴明芳回复“否”后，电子投保书方才提交给保险公司。
而实际情况是，吴明芳在投保前年在老家就诊断患有冠心病。
吴明芳投保前未如实告知冠心病与本次保险事故乳腺癌虽无直接的因果关系，但根据《保险法》第16条第2款的规定，保险公司依法享有解除案涉保险合同的权利，保险公司于年4月22日依法行使了解除权，案涉保险合同因此已依法解除。
2.本案应适用《保险法》第十六条之规定，并无适用第十七条规定的情形。一审法院错误的将询问告知与合同条款中的免除保险人责任条款混同，属于适用法律有误。
吴明芳不同意保险公司的上诉请求，同意一审判决。
二审中，保险公司补充提交一份录音资料作为新证据，吴明芳未提交新证据。
电话回访示意图
保险公司提交的录音是保险公司的理赔人员与吴明芳之间的通话内容，拟证明吴晓清自认在年4月住院时主诉患冠心病已一年，医院检查出来的。
吴明芳对该份录音资料的真实性没有异议，但认为其本人缺乏医学常识，是医院病志为准。
二审法院采信吴明芳的质证意见，医院确诊病志，二审法院对保险公司关于吴明芳投保前患有冠心病且未如实告知的主张不予采纳，对其二审提交的新证据亦不予采信。
05
二审判决
二审法院认为，公民合法的民事权利依法受法律保护。
吴明芳在保险公司手上投保人身保险，双方成立有效的保险合同关系。在保险期内，吴明芳发生了保险合同中约定的保险事故，保险公司理应履行赔偿责任，赔偿范围除住院治疗费用外，还应包括后续治疗费用。
治疗示意图
故吴明芳要求保险公司给付医疗报销外另花费的化疗费17,.41元，靶向治疗费14,元，门诊检查费.7元于法有据，一审予以支持并无不当，二审予以维持。
保险公司关于吴明芳在投保时未尽如实告知义务，保险公司有权解除合同并不承担保险责任的上诉理由不能成立。
第一，吴明芳在年4月6日住院时虽主诉冠心病史一年余，但这仅为吴明芳自己的口诉病情，并未有医疗机构的确诊证明，保险公司认为吴明芳带病投保且故意隐瞒，则有义务举证证明吴明芳在投保前已被确诊患有冠心病。
但保险公司未能完成举证义务，应当承担举证不能的法律后果。
第二，吴明芳年4月6日住院病志虽诊断其患冠心病，但该时间发生于投保之后，不能因此认定吴明芳在投保时故意隐瞒冠心病病史。
第三，吴明芳因乳腺癌治疗而申请保险理赔，该病与冠心病并无因果关系，吴明芳即便在投保前已患有冠心病也并未增加案涉保险事故发生的风险程度。因此，保险公司因冠心病而拒赔乳腺癌治疗费用依据不足。
因果关系示意图
第四，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，未如实告知既然作为拒赔的一项理由，保前询问事项又与保险公司决定是否承保、确定保险费率有关，那么保险公司就应当在与吴明芳订立合同前谨慎对吴明芳进行询问与说明。
但吴明芳在本案填写的是电子保单，保险公司无据证明其已在保前对吴明芳健康情况进行了逐项询问，并就其因吴明芳不如实告知而享有免责权利向吴明芳进行详细解释说明。
故保险公司对投保人未尽保险诚信义务存在疏忽、放任之嫌。
保险公司在已收取吴明芳第二年保费，且已按第一年保险合同约定履行了保险赔付义务后，单方解除第二年的续保合同并拒绝赔偿后续治疗费用有违诚信与公平原则，不能得到支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回保险公司上诉，维持原判，二审案件受理费元，由保险公司承担，本判决为终审判决。
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