年1月15日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受邀来到医院进行教学查房。理论授课现场查房1位住院患者，授课结束后又去到病房查房1位患者。
在省中心进修学习20余天，有幸跟随余振球教授下沉学习。下面医院一例高血压患者，一例冠心病患者查房感受。
一、高血压规范诊疗，保护患者健康余振球会场教学查房（一）病例资料患者48岁男性，因“鼻出血伴血压升高1天”入院。管床医师汇报病例如下：
1、病史现病史：1天前患者无明显诱因出现鼻出血，以双侧间歇性反复出血为主，具体量未记。未诉头昏、头痛，无眼花、耳鸣及视物旋转，无心悸、胸闷及胸痛，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫，无咳嗽、咳痰，无腹痛及腹胀，无呕血及黑便，无畏寒及发热，无少尿、无尿及夜尿增多，未诉全身乏力等不适。今为系统诊治就诊我院急诊，急诊测量血压回示：／mmHg,故急诊以“1.高血压病3级很高危组，2.鼻出血”收入我科。病来精神、饮食、睡眠可，二便如常、近期体重无明显增减。入院后予硝普钠静滴降压，氨氯地平贝那普利15mg口服降压治疗。
既往史及个人史：既往体健，否认吸烟、饮酒史。
2、查体体温36.8℃脉搏83次／分，呼吸20次/分血压/mmHg。一般情况可，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，心律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹软，全腹无压痛及反跳痛。神经系统阴性，双下肢无水肿。
3、辅查血常规:白细胞总数9.58X/L，红细胞总数5.36X/L。血红蛋白g/L。
尿常规：白细胞0个/HP，红细胞0个/HP，尿蛋白-。
血生化：CREA93.8umol/l，UREA7.21mmol/l，K4.01mmol/l。TC3.67mmol/l，TG1.96mmol/l，HDL1.17mmol/l，LDL1.63mmol/l。肌酸激酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶同工酶4.96ng/ml。高敏肌钙蛋白14.01pg/ml。凝血功能正常。
心电图：窦性心律HR79次/分，ST-T改变，ST段压低未超过0.02mv，U波改变，有无低血钾。
心脏彩超结果示：（左房前后径29mm左室前后径，35mm右室横径30mm，室间隔厚8mm，左室后壁厚9mmEF59%），心脏各腔室大小正常，心功能检测正常。
肾血管超声：未见明显异常。
甲状腺B超结果提示：甲状腺未见异常，双侧甲状旁腺区未见明显异常，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。
24小时动态血压结果提示：24小时平均血压/93mmHg，白天血压平均值/95mmHg，超过/95mmHg,夜间血压平均值/95mmHg，超过/70mmHg,故入院诊断高血压成立。夜间血压下降率4.6%。
4、入院诊断1）高血压3级原因
原发性？
应激性？
继发性？
2）鼻出血原因
颅内高压？
5、治疗硝普钠静滴降压
氨氯地平贝那普利片15mg口服一天一次
5%GSml+维生素C2.0+氯化钾1.5g
甘露醇降低颅内压
（二）教授查房余振球会场教学查房1、点评余振球教授听了病史汇报后指出：
1）病例书写思路欠清晰，基础知识欠扎实。高血压涉及的病种很多，要看好病，临床功底要过关。高血压有本身的症状，继发性高血压及原发性疾病的症状，靶器官损害和心血管疾病的症状，心血管疾病危险因素的症状，其它疾病的症状。病历书写要把这些症状有逻辑的书写出来。
2）这是一个高血压急症病人，都要应用快速起效降压药物，该患者入院血压/mmHg，最低应该服用几种降压药物合适？
3）24小时动态血压测量数据太少，晚上数据漏太多，需注意综合分析。
2、核对病史余振球教授向学员们再次示范病史询问的技巧。
余振球教授问：当兵体检没？
患者答：没有参加当兵体检。
问：30岁量血压没？
答：没有。但38岁时曾测血压，没说血压高。
问：这次怎么发现血压升高的？
答：感冒1天出现鼻出血，到医院测血压/mmHg。
问：最近1月有感冒吗？
答：这之前没有感冒。
问：有头晕、头痛吗？
答：从未有头晕、头痛。
问：有胸闷、胸痛吗？晚上用几个枕头？晚上睡觉有无憋醒？
答：都没有，睡枕头不高。
问：现在一晚上起来几次？白天小便几次
答：0-1次，白天3-4次。
问：抽烟不？
答：吸烟30+年，有时半包，有时1包。
问：饮酒不？
答：有聚会时才喝。
问：吃盐重吗？
答：口味一般。
余振球问：肾素查了没有？
管床医师回答：已查，但结果未回。
余振球讲解，高血压患者常规十三项：血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲功、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉B超、腹部B超、肾动脉B超、四肢血压、动态血压。该患者还有空腹血糖、餐后2小时血糖、甲功、颈动脉B超、腹部B超、四肢血压血压未完成。
3、分析病情1）通过仔细询问病史，问出患者38岁曾测量血压，未被告知血压升高，此病人38岁量血压不高，说明年轻时无高血压，就暂不考虑儿童、青年高血压。
2）患者感冒1天测血压升高，不考虑炎症与高血压有关，如果感冒1周后测血压升高，就要考虑高血压与感冒有关系。
3）发现高血压当时没有头晕、心慌、胸闷，无乏力、四肢酸软，无夜尿增多等这些继发性高血压相关症状。
4、治疗余振球问：现在患者服用什么药？
管床医师回答：患者在乡镇卫生院给予服用苯磺酸氨氯地平片，入院后给予氨氯地平贝那普利片。
问：现在住院第几天？现在血压如何？
答：现在住院第3天，今晨血压/90mmHg。
余振球讲解，任何一个降压药物收缩压降20mmHg，舒张压降10mmHg，根据患者入院时的血压，/口服药物至少3种降压药收缩压才能达标，而根据舒张压的话，至少要6种。
管床医生问：该患者是应该入院一天就几种降压一起加上，还是逐渐据血压情况一种一种调整？
余振球讲解：这个问题很好，患者来的时候血压/mmHg，应该按高血压急症进行处理。患者入院后就予以静脉降压药物治疗是可以的，需要注意降压速度和幅度。对于口服降压药物，在静脉降压药保护下，一个一个加，观察每个降压药的效果后再根据情况加用。所以建议使用起效快的降压药物，而氨氯地平需要3天才能起效，对于高血压急症的患者来说等不了，可以选择非洛地平起效快的药物。
心血管危险因素药综合控制，患者心电图有ST-T改变，需加用β受体阻滞剂。
目前患者已经服用ACEI、CCB三天，血液药物浓度已达到稳定水平，可继续使用。
二、积极控制心血管疾病危险因素，保护靶器官余振球教学查房（一）病例资料管床医师未在，由住院总医师汇报病史，女性患者，76岁，因“冠心病PCI术后3+月”入院
1、病史现病史：3月前患者无明显诱因出现胸闷及胸痛，当时医院诊断“急性下壁心肌梗死、高脂血症”。行冠脉造影报告：LM:未见明显狭窄及斑块。LAD:近段弥漫性病变，近段60%狭窄，中远段狭窄95%,TIMI血流3级。LCX:近段次全闭塞，TIMI血流3级。RCA:开口向下，迈段完全闭塞，TIMI血流0级。并予RCA处植入支架1枚，术后口服“阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、阿托伐他汀钙片、美托洛尔、坎地沙坦”。偶有胸闷不适，未诉明显胸痛，无濒死感，无大汗淋漓，未诉明显头昏及头痛。今为进一步诊治就诊于我院我科门诊，以“冠心病PCI术后”收入我科。病来精神及饮食尚可，二便如常，体重无增减。
既往史及个人史：否认“糖尿病，冠心病、慢性肾病”等慢性病史。无吸烟、饮酒史。
2、查体心率次/分，BP/72mmHg。叩诊心音界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹无压痛，无反痛及肌紧张，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛肺腹阴性。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规:白细胞总数6.69×/L，红细胞总数3.83×/L，血红蛋白g/L。
血生化：血钾4.17mmol/L，总胆固醇:4.67mmo/L，甘油三脂:2.7mmol/l，高密度脂蛋白1.7mmol/1，低密度脂蛋白2.39mmol/l。肌酐57.5umol/l。随机血糖7.85mmol/l。肌钙蛋白结果示：21.01pg/ml。BNPpg/ml
心电图：窦性心律窦性心动过速HR79次/分，顺钟向转位，下壁异常Q波波改变，T波改变，电轴左偏。
4、入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后
心功能III级（NYHA）
不稳定型心绞痛
5、治疗阿司匹林肠溶片0.1口服qd
阿托伐他汀钙片20mgpoqd
氯吡格雷片75mg口服一天一次
于1-13日行冠脉造影复查，于前降支远端于药物支架植入1枚。
（二）教授查房余振球教学查房1、点评1）患者否认高血压，但入院血压/72mmHg，需多次测量血压或完善动态血压监测明确高血压。
2）患者心血管疾病危险因素少，为什么3月内支架植入2次，要积极查找心血管疾病危险因素并控制，保护患者靶器官进一步损害。
2、核实病史余振球问：您现在吃什么药？
患者回答：第一次安完支架就是吃的这两个药，其他没有了。（患者家属拉开抽屉，见氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀片。）
问：这三个药怎么吃？
答：这两个早上吃（氯吡格雷、阿司匹林），这个晚上吃（阿托伐他汀片）。
问：现在一晚上起床几次？
答：1次。
问：安支架之前能爬楼吗？平路能行走多远？
答：家住6楼，能慢慢爬上去，平路慢走可以，20多年来走快了会有感胸闷、气短。
问：上学时量血压没有？
回：没有。
问：怀孕时量血压没有？
回：医院生孩子，没说血压高。
问：50岁血压是多少？
回：50岁时未量血压，68岁体检测血压不高，那一年发现血脂升高。我血压一直不高，这两次住院也不高，以前没住过院的。
3、治疗建议患者冠心病是明确的，冠脉支架置入术后双抗治疗半年，但患者目前服用的药物只有单抗，需严格落实治疗方案执行到位。
冠心病需严格按照“ABCDE”治疗方案治疗：
A：血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林
B：β受体阻滞剂、控制血压
C：戒烟、降胆固醇
D：合理饮食、控制糖尿病
E：运动、健康教育
该患者不光下壁梗死，还有左旋支病变，所以要把心血管疾病危险因素积极控制住，避免再次急性心血管事件的发生。
除外ACEI/ARB使用禁忌症后，尽快予以加用，患者肾功能已有损害，建议使用从肝脏代谢的ARB类降压药物。患者血压水平不是很高，需从小剂量开始使用。
高危患者低密度脂蛋白需要降至1.8mmol/L以下，服用他汀药3个月了，低密度脂蛋白2.39mmol/L是远远不够的。降血脂同时，牛肉、羊肉等高蛋白食物和高维生素食物要吃，肥肉、动物内脏、海产品等高脂食物不吃，健康教育很重要。
患者随机血糖7.85mmol/l，要完善空腹血糖和餐后2小时血糖，如果有升高，要及时控制。鼓励患者适量运动，患者因为不稳定心绞痛或心理负担不敢运动，肌肉萎缩，血糖消耗减少，随之而来的就是糖尿病，患者晚年生活质量可想而知。
患者血肌酐估算肾小球滤过率39.89ml/min，若患者冠心病治疗不当，再次冠造或安支架，患者的肾功能也接着损害就明显加重了。
该患者入院心率次/分，需要排除禁忌症，尽快将β受体阻滞剂从小剂量用至足剂量。
余振球耐心的给患者嘱咐到：老同志，你好好听话，规律吃药，我们治疗目的就是让你能动，给你把药用好了，你就循序渐进的运动，逐渐增加至能耐受的运动量。定期到门诊随诊，高永超主任会给你做好后续治疗的。
老同志满意的笑了。
通过这两位患者的教学查房，我认识到高血压、冠心病这些常见病、多发病规范诊疗和管理还有很多工作要做。这些慢病患者作为我们守护的对象，应该享受的是规范诊疗、科学保健、未病先防为一体的卫生服务，但我们需要学习的知识还很多。我们通过不断学习，定能提升高血压、心血管疾病等慢病诊疗水平。
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