非体外循环下冠状动脉搭桥术在高危老年冠心病患者中的应用
冯刚1刘胜中1丛伟1甘崇志1陈凡1曾富春1陈良万2
（1四川省医学科学院·医院心胸外科四川成都；2福建医院心脏外科福建福州）
目的总结非体外循环下冠状动脉搭桥术（ＯＰＣＡＢＧ）在高危老年冠心病患者中的应用经验。方法年1月至年12月对23例高危老年冠心病患者行ＯＰＣＡＢＧ治疗。手术在常温全麻下进行采用前胸正中切口显露心脏。2例直接采用大隐静脉（ＳＶ）行ＳＶ―左前降支（ＬＡＤ）搭桥；9例取乳内动脉（ＩＭＡ）和ＳＶ行ＩＭＡ―ＬＡＤ、升主动脉―ＳＶ序贯搭桥；12例取ＩＭＡ和ＳＶ行ＩＭＡ―ＬＡＤ、升主动脉―ＩＭＡ搭桥。结果全组手术均顺利完成无转体外循环完成手术者；总共搭桥74条平均每例搭桥31条；早期死亡1例出现呼吸衰竭1例急性左心衰1例术后出血二次开胸手术2例胸骨感染1例；术后心绞痛完全缓解20例明显缓解2例。结论高危老年患者行ＯＰＣＡＢＧ是一种安全、有效的方法特别对一些不能耐受体外循环的患者是一种可行的方法。
非体外循环；冠状动脉搭桥术；冠心病；高危患者；老年
Ｒ；ＲＡ-（）05--03
随着非体外循环下冠脉搭桥术（ｏｆ-ｐｕｍｐｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｇｒａｆｔｉｎｇＯＰＣＡＢＧ）的普遍开展及其技术的日臻成熟很大程度上避免或减少了心脏缺血／再灌注损伤和体外循环损伤成为现代微创冠脉外科的代表术式。由于ＯＰＣＡＢＧ最大限度地消除了对人体造成的病理生理紊乱因此被越来越多应用于老年高危冠心病患者。现对我院年1月至年12月23例高危老年患者ＯＰＣＡＢＧ的资料进行分析并总结其应用经验报道如下。
1资料与方法
11一般资料全组23例患者男19例女4例；年龄均大于65岁（65～86岁）其中≥70岁者12例。急性心肌梗死后不足1月者2例陈旧性心肌梗死8例不稳定型心绞痛13例。术前冠状动脉造影显示单支病变4例双支病变1例3支及以上病变8例左主干病变12例。心脏彩超提示射血分数（ＥＦ）≤30％者4例、31％～45％者15例、＞45％者4例；合并二尖瓣关闭不全者2例合并高血压病15例合并糖尿病6例肾功能不全3例慢性支气管阻塞性肺疾病5例脑梗死2例。
12病例纳入标准除年龄均≥65岁外必须符合以下标准一项或一项以上：①ＥＦ≤30％；②合并左主干病变者；③长期患有糖尿病者；④有慢性通气阻塞性疾病呼吸功能明显受损者；⑤近期或过去有充血性心衰；⑥有肾功能不全Ｃｒ≥μｍｌ／Ｌ者。
13术前、术中准备由于各脏器功能储备的降低和存在更多的合并症高危老年冠心病患者术后容易发生低心排、呼吸功能不全、肾功能不全以及脑中风等并发症尤其是大心脏、ＥＦ低下、多支冠脉病变以及无侧支保护的主干病变等高危老年搭桥患者手术危险更大应做好充分的术前和术中准备以便降低手术风险提高疗效。术前除积极控制心绞痛、心率和心衰外还应适当镇静改善睡眠降低心肌氧耗保持大便通畅避免各种心绞痛诱因；积极控制血压、血糖改善呼吸功能和肾脏功能治疗各种合并症；术前与麻醉医师、ＩＣＵ医师共同制定手术方案；持续静脉泵入硝酸甘油类制剂入手术室避免转运过程中发作心绞痛或者急性心肌梗死。术中需做好中转体外循环的准备部分患者可术中插入Ｓｗａｎ-Ｇａｎｚ漂浮导管以便监测心脏功能和指导术后用药。
14手术方法全组23例均采用静吸复合麻醉手术在常温全麻下进行采用前胸正中切口显露心脏。急诊手术4例择期手术19例。其中2例因乳内动脉（ＩＭＡ）有明显钙化而直接采用大隐静脉（ＳＶ）行ＳＶ－左前降支（ＬＡＤ）搭桥。21例开胸后取左侧ＩＭＡ同时制备ＳＶ桥。在左下肺静脉和下腔静脉之间的心包上缝一心包深吊线以备调整显露之用。采用心脏固定器辅助远端吻合。远端吻合顺序通常为：先ＩＭＡ与ＬＡＤ吻合再依次对右冠状动脉、后降支、对角支和钝缘支旁路移植。在显露后降支和钝缘支时动作要轻柔并注意心电变化。在升主动脉侧壁钳下完成近端吻合。其中9例取ＩＭＡ和ＳＶ行ＩＭＡ－ＬＡＤ、升主动脉－ＳＶ序贯搭桥；12例取ＩＭＡ和ＳＶ行ＩＭＡ－ＬＡＤ、升主动脉－ＳＶ搭桥。
2结果
全组手术均顺利完成无转体外循环完成手术者。总共搭桥74条动脉桥21条静脉桥53条其中7例搭桥1～2条16例搭桥3～4条平均每例搭桥31条。术后呼吸机支持2～小时其中≤4小时者8例ＩＣＵ逗留时间1～10天其中1例因出现急性左心衰并恶性心律失常死亡出现呼吸衰竭1例术后出血2次开胸手术止血2例胸骨感染1例无围术期心肌梗死、脑肌梗死和肾功能衰竭发生。2例术后随访2～38个月心绞痛完全缓解20例明显缓解2例；心功能Ⅰ级15例Ⅱ级7例。
3讨论
国内外近年来相关的回顾性研究证实ＯＰＣＡＢＧ是一种安全、有效、创伤小、并发症少和早中期效果良好的方法［1～6］。文献报道高风险患者行ＯＰＣＡＢＧ死亡率仅77％［5］高危患者使用ＯＰＣＡＢＧ更为受益［1］。本组患者均有体外循环危险因素包括高龄合并慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、升主动脉钙化既往有脑梗死及急性心肌梗塞性病史等。
对于高风险患者术前确定手术方案是非常关键的。ＥＦ值明显低下、心脏扩大和多支血管病变患者对麻醉及手术的耐受力很差如果采用体外循环手术风险大。使用ＯＰＣＡＢＧ术式从理论上可以最大程度减少或避免体外循环损伤和缺血／再灌注损伤使得心肌氧需和氧耗的平衡关系尽可能接近术前状态对于冬眠心肌和顿抑心肌的保护更加充分有效。在血管吻合完成后心肌血运充分心脏功能改善会更加明显。高龄合并慢性阻塞性肺疾病、肾衰既往有脑梗死及急性心肌梗死的患者术中出现循环功能不稳定的可能性较普通患者要大因此术中必须备好升压药如苯肾上腺素、抗心律失常药如利多卡因同时备好体外循环装置和人员；搬动心脏显露钝缘支和后降支时可能出现血压下降必要时使用升压药或复位心脏。在没有出现循环和心律不稳定情况下适合ＯＰＣＡＢＧ的应尽可能采用非体外循环手术。本组无一例转体外循环手术。对于二尖瓣轻、中度返流考虑由心肌缺血、乳头肌功能失调所致者均可采用ＯＰＣＡＢＧ。心肌梗死后常由于局部室壁运动不良造成二尖瓣返流大多可逐渐恢复［7］因此对于轻中度二尖瓣返流不需手术处理。本组2例术前有二尖瓣轻、中度返流的患者术后彩超提示返流基本消失。
是否进行完全的再血管化是影响近远期效果的重要因素。本组急诊手术和择期手术病例平均远端吻合口分别为23个和34个。我们认为对于高危患者特别是血液动力学不平稳的患者不必进行完全的再血管化。本组ＯＰＣＡＢＧ患者早期效果令人满意术后心绞痛症状消失20例（％）心功能较术前明显改善。2例心绞痛明显缓解考虑与再血管化不完全有关。
ＩＭＡ桥的远期效果优于ＳＶ但近期流量多不如ＳＶ且有产生手术后动脉桥痉挛的可能［56］因此对于高危患者特别是血液动力学不平稳、合并或不合并ＩＭＡ桥钙化的病例我们建议首选ＳＶ桥而不必一味追求应用ＩＭＡ桥。
设计合理的吻合顺序是ＯＰＣＡＢＧ的重要环节［7］。序贯吻合对角支、钝缘支、左室后侧支和后降支或右冠主干远端时可先吻合近心端这样可以缩短心肌缺血时间避免累积性心肌缺血。
ＯＰＣＡＢＧ围术期处理非常重要。术前需控制心绞痛、心率和心衰；长期使用血小板抑制剂者术前应停用2周因紧急情况需手术者术后应根据凝血状态考虑使用血小板。本组术后出血再开胸87％（2／23）活动性出血1例而另一例与长期使用血小板抑制剂且术前停用时间短有关。围手术期特别注意血压和血容量变化要求保证心肌的有效灌注。本组术后出现急性左心衰并发恶性心律失常死亡1例呼吸功能不全呼吸机支持时间延长1例因此妥善处理好这些并发症也是手术成功的关键。