大家好，我是心血管内科王医生。
今天以一个真实的病例，来和大家讨论一下：
为什么，有些人的冠状动脉狭窄80％-90%，却没有任何的心肌缺血症状？
在分享这个病例之前，先简单说一下，冠心病心绞痛典型的临床症状有哪些？
首先，胸闷胸痛是冠心病心绞痛最突出的症状：
疼痛的位置多位于胸骨后或心前区，可放射至左肩、左前臂内侧，甚至达无名指和小指。
疼痛的性质多为压榨性、闷胀性或窒息性，而非尖锐的刺痛。疼痛一般持续数分钟，很少超过15分钟，常常是在体力活动、情绪激动、饱食、寒冷等情况下诱发。
其次，有些患者可能会感到呼吸急促、气短，乏力，活动耐力下降，心慌，自觉心跳加快，甚至是有出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状等等。
好，下面再来分享这个真实的病例：
患者，老年男性，72岁，此次因为高血压入院。
患者既往有“高血压病史”有10余年了，长期口服降压片，降压效果不佳。
有长期的吸烟史，没有糖尿病、高尿酸、高脂血症等病史。
入院后进行了冠状动脉造影检查，结果提示：前降支中段轻度硬化斑块，回旋支近中段狭窄20-30%，而回旋支的一个大分支（→钝缘支）近段狭窄约80%，右冠状动脉中段狭窄20-30%，末端的大分支（→后降支）近中段狭窄80-90%。
目前临床上，认为当冠状动脉狭窄70％-75%以上，就会引起心绞痛相关症状，主要原因是：
首先，冠状动脉是为心肌提供氧气和营养物质的重要血管，当狭窄达到70-75%时，血管的管腔明显变窄，通过的血液量大幅减少，当心脏工作强度增加时，如运动、情绪激动或饱餐后，心肌对氧气和营养的需求增加，但由于狭窄的血管无法提供足够的血液，导致心肌缺血，从而引发心绞痛发生。
其次，血管弹性降低狭窄的血管通常弹性也会下降，不能像正常血管那样根据心脏的需求进行有效的扩张和收缩。这使得在心脏需要更多血液供应时，血管无法及时做出适应性的调整，进一步加重了心肌缺血的程度，而正常人在运动时，冠状动脉血管扩张，可以使血流量增加6-7倍。
第三，由于长期的缺血缺氧，心肌细胞的代谢会发生紊乱。细胞内的能量产生减少，代谢产物堆积，这些都会影响心肌的正常功能，使其更容易在供血不足时出现疼痛症状。
第四，血液流变学改变，狭窄的血管内血液流动不畅，容易出现血液黏稠度增加、血小板聚集等情况，这些都会加重心肌缺血，促进心绞痛的发生等。
综上所述：当冠状动脉狭窄70%-75%时，由于供血不足、血管弹性降低、代谢紊乱、神经反射以及血液流变学改变等多种因素的综合作用，导致心肌容易出现缺血缺氧，从而引发心绞痛。
那么，问题来了，为什么这个患者的冠状动脉狭窄这么厉害，却是没有一点的临床症状呢？是因为不存在有心肌缺血吗？
冠状动脉狭窄80%~90%，却没有心肌缺血症状的原因，可能有以下几点，主要是第一点和第二点：
第一点，狭窄的血管及心肌供血情况：有些患者狭窄的血管是一些比较小的血管，供应的心肌比较少，因此即使狭窄程度较高，也可能不会出现明显的心肌缺血症状，比如小分支的严重狭窄。
第二，身体代偿机制：心脏由于长时间的缺血、缺氧，可以产生代偿机制，建立侧支循环。侧支循环的建立可以使原来缺血的心肌得到一定程度的血液供应，从而减轻缺血的情况和症状。
冠状动脉侧支循环是指：冠状动脉主干发生阻塞或严重狭窄时，在主干近侧分支和远侧分支之间形成的血管网。这些血管网平常处于静止状态，不起作用，但当主干出现问题时就会活跃起来，承担部分血流循环任务，以补充主干血循环的不足，甚至完全代替。
第三，心脏缺血的耐受性增强：在长期缺血状态下，心脏会逐渐适应并增强对缺血的耐受性，导致一些心绞痛症状被削弱或消失。
第四，神经系统和痛觉感知度的影响：心肌缺血时，神经系统的感觉和人体对疼痛的感知度（痛阈）也会影响症状的表现。有些患者可能由于神经系统的原因或痛觉不敏感，即使心肌缺血也感觉不到明显的疼痛。
第五，个体差异和疾病状态：不同患者的身体状况、疾病状态以及对疾病的反应存在差异。例如，糖尿病患者由于高血糖会损伤心脏的痛觉感觉神经，导致无痛性心肌缺血的发生。
第六，静息状态下身体耗氧量较少：在静息状态下，身体耗氧量相对较少，心脏不需要大量做功，因此可能不会出现心绞痛等症状。随着年龄增长，有些患者平时活动量也逐渐减少。等等。
总结一下，该患者虽然冠状动脉存在有严重的狭窄，但都为分支血管，可能其供应心肌血液的范围较小，而且平时活动量不大，所以才可能没有明确的症状，但是由于分支较大，也是需要积极治疗的。
需要说明一下，以上只是一些可能的原因，并不能涵盖所有情况，对于冠状动脉狭窄80%~90%的患者，还需要进一步评估心肌缺血的情况，需要积极治疗和监测病情变化，以避免发生严重的心血管事件。
最后一个问题，很多人一定要问，这个患者没有心肌缺血的症状，为什么我们却安排了冠状动脉造影检查，这是否属于过度检查呢？
第一点，患者高龄，是冠心病的高危年龄，并有高血压、吸烟等高危险因素，而且入院后查血糖也高于正常。
第二点，患者入院后查颈动脉彩超，发现有严重的动脉硬化。有人可能有疑问，颈动脉硬化与冠状动脉硬化有什么关系？颈动脉和冠状动脉都属于中动脉，如果颈动脉发生动脉硬化斑块，那么冠状动脉也可能出现动脉硬化斑块。
第三点，通过普通CT检查，就已经发现冠状动脉存在明显的钙化。
第四点，也是最重要的一点，有冠心病的家族史，亲属中有心肌梗死的病史。
综合上述，这个患者属于冠心病的高危人群，故而建议进一步行冠状动脉造影检查评估病情。再者，冠状动脉造影检查本就是属于一项检查，就像是胃镜检查，CT检查，磁共振检查一样，都是用于评估病情的一种方式。
好了，今天的讲解到此结束。
声明：医学科普，以上仅为个人言论，信息仅供参考，如有不适，医院就医。