急性冠心病

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中美权威心脏专家终于发话教大家中正 [复制链接]

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美国30%的临床诊查和治疗是重复的不必要的。时代如何改变,医生以患者为中心的价值观不能改变。过度医疗伤害患者利益的同时,也伤害医生职业尊严!在研究怎么去医治的同时,有否想过其实可以好好的,为什么一定要病?文章后半部有美国岁心脏医生“不得心脏病的秘诀-----素食饮食!”

胡大一著名心血管专家

北京大学心脏病学系主任,著名心血管病专家、医学教育家,中国心脏联盟主席,中国控烟协会会长。国家卫生计生委健康教育首席专家,国家重点学科心血管内科负责人。是感动中国十大年度人物、名医胡佩兰之子。

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一个有态度的素食街区

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▲胡大一讲座:心血管疾病的预防与治疗(来源:中华医学会)

现在医学检查和化验技术越来越多,令人眼花缭乱。一次豪华体检套餐少则上千,多则数万。患者对检查化验结果了解很少,医生往往由于忙而不能给以充分解释。很多与疾病无关的检查结果,被患者误认为大事,导致不必要的焦急甚至惊恐,同时诱导进一步的过度检查,过度医疗。

美国现行临床实践中30%的诊查和治疗是重复的不必要的。美国内科学委员会发起明智选择(ChoosingWisly)行动。同时,提倡患者要参与医疗决策,即ShardDisicionMaking(SDM)—共同决策。要告知客观科学的信息,以培养提高患者参与决策能力。

我把日常医疗工作中发现患者经常困惑的问题逐一整理出来,与公众与广大患者沟通。

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走出维生素的误区

“维生素E软化血管”的信息传播家喻户晓。近20年来,一系列的临床大规模研究显示,维生素E与安慰剂对比不减少脑卒中和冠心病。

维生素不是不必要,而应从多样食品蔬菜水果中获得。不一定吃药片或胶囊。

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不盲目接受起搏治疗

24小时动态心电图(HOLTER)很普及。心房颤动患者尤其无症状的老年患者,做Holtr容易发现夜间有心跳的长间歇。如果一个长间歇是2秒,每分钟60秒,60除以2就是每分钟最慢心率30次;如长间歇为3秒,每分钟最慢心率就是20次;长间歇如为4秒,每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。

过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒(最慢心率12次/分)须植入起搏器。没有症状,夜间有长间歇,别盲目被起搏。

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早搏不是病,也没独立的风险

早搏很常见。很多人一生中都可能发生。早搏可毫无症状,体检或因其它病就诊时偶然发现。

早搏有无症状与早搏多少无关。我看过很多儿童早搏患者,24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多,孩子们无一人有症状。但成年人有症状者很多,症状可能与早搏有关,也可能与焦虑有关。因对早搏不了解,或医生对早搏未做解释或者错误解释。

早搏可见于正常心脏,也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病,也不具有独立的风险。

没有心脏病的早搏,最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏,应治疗基础心脏病而不治早搏。

CAST研究显示,有心肌梗死、左心室功能受损的患者,越积极用抗心律失常药物,猝死越多。

早搏不要轻易被射频。一定慎重。

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遏制CT支架飞

现在体检中CT用的较多,有些地方甚至很滥。CT体检报告常看到一些不同程度的冠状动脉斑块。如无症状,没有心绞病,别轻易进行造影和支架;必要时可做心电图活动平板运动试验评估。

如有胸痛胸闷症状,要找常年从事临床工作的医生好好分析一下是不是心绞痛。

如果在门诊碰到“三句半”----有胸痛,不典型,咋办?造影!动员造影,不必盲目马上住院。碰到这样的“三句半”,须谨慎决策。

冠状动脉CT发现肌桥,千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。

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大多数患者不需用他汀的最大剂量

我国需用他汀的患者80%左右用药前的“坏胆固醇”(LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇)水平低于mg/dl。

除了少数用药前基线胆固醇水平很高,如家族性胆固醇增高的患者外,大多数患者用常规剂量的他汀便可达标。

他汀的常用剂量为:

瑞舒伐他汀5-10mg;

阿托伐他汀10-20mg;

辛伐他汀20-40mg;

普伐他汀20-40mg;

氟伐他汀40-80mg;

血脂度-mg

使用最大剂量不但不必要,而且有明显的安全隐患。最大剂量他汀所致肝酶增高为常规剂量的6倍;引起新发糖尿病和肌病(含最严重的横纹肌溶解)的风险也会增加。

美国最大剂量的他汀与常规剂量的他汀价格一样,而中国的最大剂量他汀价格为常规剂量的4倍。花钱多,不获益,买风险。

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稳定的心绞痛不一定要做支架

急性心肌梗死千万不要犹豫,支架越快越好!得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛,支架可挽救生命。

心绞痛虽稳定,但用药后心绞痛不能满意控制,支架有助于更好缓解心绞痛症状。

如心绞痛稳定,药物治疗后病情稳定,症状控制满意,不要轻意放支架,要找临床医生评估。

如心绞痛稳定,用药后症状消失或很少发生,做支架没有必要。

我完全不同意以下一些说法:

①“只要狭窄70%就置入支架”

体检冠状动脉CT发现70%左右或更轻的狭窄,没有症状或症状不典型,做心电图负荷试验,阴性,做支架意义不大,甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。

狭窄不到70%不需置入支架。但是,狭窄70%是否一定要置入支架,要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛?病情是不是稳定?狭窄血管供血的心肌范围?药物的疗效如何等等。

如病情稳定,药效好,狭窄血管不是主要大血管,不需置入支架。

②“不下支架随时会有危险”

需要注意的是,如病情稳定,下支架比不下支架危险!支架会扩破稳定斑块,斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。

③左主干、多支血管病变,又有糖尿病,“能搭桥也能支架,搭桥要开胸,支架不开胸”。

这是骗人的说法!这种情况搭桥的远期效果优于支架。

④“搭桥只管10年”。

不对!用患者自身的乳内动脉搭桥,10年后95%的桥血管还通畅。保护好主干道(左主干),长治久安。

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支架不过三

即使需用支架治疗,大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者,心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者,搭桥手术远期效果优于支架。

美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术,植入67个支架,这位支架医生已在监狱服刑。太多支架,太多风险;支架多,风险大。

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高血压患者要学会自我管理

对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压,要慎重对待。

目前高血压有多种有效治疗药物,又出现众多新老复方降压片(单片复方制剂)。做好高血压的患者管理,改变不健康生活方式,尤其是运动减盐,用好降压药物,大多数高血压患者可把血压控制好。很少会看到我上世纪70年代刚从北医毕业工作时可经常看到的急进型高血压和恶性高血压。我国高血压控制率低的根本原因不是缺少降压药物,而是缺乏管理。

高血压的发病机制复杂,原因不明,绝不仅仅是交感兴奋单一机制。如何界定难治性高血压?临床上导致血压波动不稳定的因素很多,也包括精神心理因素。如我近年见到的对血压的过度

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