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杨杰孚房颤合并冠心病抗栓治疗进展最新指南 [复制链接]

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房颤合并冠心病在临床上十分常见,由于患者需要同时接受抗凝和抗血小板治疗,如何平衡血栓和出血风险,选择最佳抗栓治疗策略是不可回避的重要问题。在第十三届东方心脏病学会议(OCC)的心脏节律论坛上,医院杨杰孚教授对房颤合并冠心病抗栓治疗的进展进行了精彩报告。

医脉通整理报道,未经授权请勿转载。

房颤合并冠心病的流行病学

年美国房颤管理指南显示,超过60%的房颤患者同时合并冠心病。Garfield研究显示,我国有32.4%的房颤患者合并冠心病。另有研究显示,稳定性冠心病患者伴发房颤的比例约为19%,其中老年、病史长、伴有心衰和既往心肌梗死的稳定性冠心病患者的房颤发病率更高。

年我国在Heaz杂志发表的一项综述,回顾了近年来30项相关研究,分析了急性冠脉综合征(ACS)患者新发房颤的风险和机制。结果显示,ACS患者新发房颤的风险为2.3%~37%。ACS患者新发房颤的机制是多方面的,包括:心房缺血、心房牵拉、炎症、自主神经激活和激素激活等。

房颤合并冠心病抗栓治疗的临床试验

WOEST研究比较了华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性。主要终点为PCI术后1年内的出血发生率,次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建及支架内血栓。结果显示,三联治疗组的出血事件发生率显著升高,但血栓事件也未减少。

PIONEERAF研究是第一个在行PCI的房颤患者中完成的与传统VKA比较的NOAC的随机对照研究。研究表明利伐沙班显著减少出血事件,且疗效与华法林相当;利伐沙班还能显著降低因心血管事件和出血导致的再住院率。考虑到安全性和简便性,利伐沙班15mg+单个抗血小板药物优于其他策略。

RE-DUALPCI研究是一项前瞻性、随机、开放、盲终点、活性对照、多中心、事件驱动性IIIb期研究。安全性结果显示,两种达比加群方案均降低大出血和临床相关非大出血发生风险;有效性结果显示,达比加群组与华法林三联治疗组的疗效相似(降低血栓栓塞)。

最新指南及临床研究解读

年1月,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)联合美国心律学会(HRS)发布了《AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》,对版房颤指南进行了重点更新。指南建议在选择抗凝方案时,要平衡风险与获益。

年指南同时阐明,在应用三联抗栓治疗时P2Y12抑制剂仅限氯吡格雷,排除普拉格雷,证据级别由IIb上升至IIa。与三联抗栓治疗相比,优选双联治疗推荐的措施更为强烈。进一步肯定双联抗栓治疗的安全性,抗凝药物选择也从单纯华法林扩展至NOAC(利伐沙班和达比加群)。

此外,三联抗栓治疗出血风险高,年指南更加强调三联抗栓治疗的时间应尽可能短。

总结

杨杰孚教授指出,房颤合并冠心病发病率高,患者预后差。荟萃分析显示,NOAC的疗效等同或优于华法林,安全性(出血事件)优于华法林。在WOEST研究的基础上,PIONEERAF-PCI及REDUAL-PCI研究均证实双联抗栓较三联抗栓有更好的安全性。

年房颤指南更是强调,接受口服抗凝治疗的房颤患者行PCI治疗,除围术期外,双联抗栓治疗是优选核心策略,其中抗凝药物优选NOAC,P2Y12抑制剂优选氯吡格雷;出院后三联抗栓治疗仅限血栓栓塞高危患者,疗程宜短(4~6周);1年后仅抗凝治疗。

医脉通-OCC专题

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