『推荐理由』急诊PCI，虽术前口服负荷剂量的双抗，但时间尚短，且合并糖尿病，支架内血栓发生风险较高，围手术期联合应用替罗非班，有效地预防支架内血栓。病史资料（男，50岁，75kg）
主诉：胸痛5小时。
现病史：入院前5小时突发胸骨后闷痛，向左肩放射，呈持续性，自行含服硝酸甘油无效。
既往史：既往糖尿病10年。
危险因素：吸烟20余年，20支／日。
体格检查：BP74/57mmHg，P98bpm。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律不齐，可闻及早搏，无杂音。
实验室检查：D－二聚体ng/ml；心梗三项：Myong/ml、cTnⅠ0.05、CK-MB1.0；BNPpg/ml。
心脏超声：1.冠心病；2.急性左室下、后壁及右室心肌梗死；3.室间隔增厚，请结合血压情况；4.三尖瓣反流（少－中量）。
心电图：房颤，急性下壁ST段抬高型心梗，急性右室心梗。
初步诊断
诊断结果：1.冠心病，急性下壁、右室心肌梗死，心功能Ⅰ-Ⅱ级（Killip分级）；2.2型糖尿病；3.心房颤动（阵发？持续？）
治疗策略：行急诊PCI。
术前用药
盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁?）16ml静脉推入，后0.11μg/(kg·min)维持静泵，联合阿司匹林mg；替格瑞洛mg；瑞舒伐他汀20mg。
冠脉造影
造影结果：RCA自近端完全闭塞，TIMI0级，未见侧支循环，为本次罪犯血管；LCX自中段以后完全闭塞，TIMI0级，可见部分细小的侧支自LAD到LCX，考虑为CTO病变。三支均弥漫性钙化。
造影结果分析及应对：考虑右冠为罪犯血管，拟行右冠PCI，择期处理左冠。
术中用药
GPI用药：替罗非班0.11μg/(kg.min)维持静泵。
其他用药：肝素U动脉内注入。
手术过程
手术过程：开通右冠，提示第一拐角后80%左右狭窄，植入支架一枚。
手术总结：术前／术后对比。
PCI术后及随访
GPI用药：替罗非班0.11μg/(kg.min)持续静脉泵入36h。
其他用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀20mgqd；富马酸比索洛尔5mgqd；盐酸贝那普利10mgqd；依诺肝素Ubid（出院后改为华法林3mgqd）。
术后随访结果：术后3个月随访，继续口服目前药物，无不适主诉，复查血化验及心电图、心脏超声结果满意。
病例总结
病例特点及应对策略：本例为高龄男性患者，糖尿病病史明确，冠脉造影检查示患者LCX近中段CTO，RCA近段为急性闭塞，手术策略是先开通罪犯血管RCA，必要时行支架置入，回旋支择期处理。急诊PCI，虽术前口服阿司匹林mg及替格瑞洛mg，但时间尚短，支架内血栓发生风险较高，故联合应用替罗非班，有效地预防支架内血栓，另患者房颤，出院后加用华法林3mgqd，控制INR2.0～2.5。
证据引用：PRISM-PLUS亚组分析证实替罗非班能够显著降低合并糖尿病的高危ACS患者长期死亡风险42%。ADVANCE研究也证实替罗非班著降低合并糖尿病的高危ACS患者长期死亡风险。
医师介绍
田刚，医院心内六科副主任医师。
