长城专访胡荣房颤合并冠心病抗栓治疗注 [复制链接]

房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。11月1日，在第26届长城国际心脏病学会议上，心在线特别邀请到首都医科医院胡荣教授，就此问题发表了见解。

★访谈要点★

如何评估房颤患者的血栓栓塞风险？

目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2-VASc评分，现在越来越多的指南推荐对高危房颤患者使用CHA2DS2-VASc评分。相对于CHADS2评分，CHA2DS2-VASc评分增加了三项指标（年龄65~74岁、女性和血管疾病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。

对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？

房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。但是，冠心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临床中使用肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增加了出血风险。因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。对于需要抗凝治疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。

冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。而房颤患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝药或新型口服抗凝药（NOACs）来进行抗凝治疗。

如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝药），进行三联抗栓治疗。然而，目前已有许多大型的荟萃分析发现，虽然三联抗栓治疗可降低心梗和卒中风险，但是出血风险明显增加，甚至增加死亡风险。因此，对于高危患者，在权衡治疗利弊时，非常难以选择。

目前是否有比较双联或三联抗栓治疗的临床研究，得出了什么结果？

相关研究者在平衡缺血与出血风险方面做了一些探索，如WOEST试验和ISAR-TRIPLE研究。

WOEST试验将例行PCI的房颤患者随机分为双联抗栓治疗组（华法林+氯吡格雷）、三联抗栓治疗组（华法林+氯吡格雷+阿司匹林），两组人群进行比较。置入裸金属支架的患者（35%）药物治疗至少持续1个月，置入药物洗脱支架（DES）的患者（65%）需治疗1年。随访1年的结果显示，与三联抗栓治疗组相比，双联抗栓治疗组的血栓和卒中风险没有增加，但出血风险较低。WOEST试验提示，不使用阿司匹林，双联抗栓治疗可以在达到临床疗效的同时降低出血风险。

ISAR-TRIPLE研究能否通过缩短三联抗栓治疗时间的方法来降低出血风险。研究共纳入了例置入DES的患者，随机分配至6周三联抗栓治疗组或6个月三联抗栓治疗组，共随访9个月。结果发现，6周三联抗栓治疗组卒中、冠脉血栓事件没有增加，同时出血事件明显少于6个月组。这项研究似乎提示，缩短疗程的6周三联抗栓治疗方法可以达到6个月三联抗栓治疗的效果。不过，由于以上两项研究的规模均较小，因此，对于未来的实践和指南改变，可能还需要更大规模的研究。

以上所提到的三联抗栓治疗均为双联抗血小板药加维生素拮抗剂（华法林）的联用，目前已有一些NOACs用于临床，那么这些NOACs是否能减少高危房颤合并ACS患者的出血风险，目前相关研究还很少。已有一些NOACs在冠心病患者中应用的临床试验，如ATLASTIMI51，但入选的是冠心病未合并房颤的患者，所以目前还没有针对房颤合并ACS或支架置入术后患者应用NOACs的临床试验结果。目前有一些这样的研究正在进行中，例如PIONEER-AF研究，结果可能在年发表。届时，我们也许可以观察到，对于高危房颤患者发生ACS或行PCI时，应用双联抗血小板药加NOACs对临床预后的影响。

指南对房颤合并冠心病患者的抗栓治疗，给出了什么建议？

指南也对房颤合并ACS或行PCI患者，如何应用抗血小板药和抗凝药给出了建议。如年8月，欧洲多学会（ESC/EHRA/EAPCI/ACCA）联合发布了房颤合并ACS和/或行PCI或瓣膜介入术患者抗栓治疗的共识。

该共识建议进行风险评估，第一步，看患者的卒中风险，如果CHA2DS2-VASc评分≥2分，则分入高危组；评分为1分者，分入中危组。第二步，看患者的出血风险，如果HAS-BLED评分≥3分，则分入高危组；如果评分小于3分，则分入低危组。第3步，看患者的临床情况，是稳定性冠心病，还是ACS。第4步，根据患者的这些情况，确定抗凝与抗血小板治疗的临床方案。在临床评估中，最重要的是确定患者出血风险的高低。

高出血风险患者（HAS-BLED评分≥3分），建议应用三联抗栓治疗1个月，之后氯吡格雷加华法林治疗至第12个月，其后单用华法林。低出血风险患者（HAS-BLED评分0~2分），建议应用三联抗栓治疗6个月，之后氯吡格雷加华法林治疗至第12个月，其后单用华法林。

其他一些指南，如年ESC/EACTS心肌血运重建指南、年AHA/ACC/HRS房颤管理指南、年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南，对于高危房颤患者的双联抗血小板治疗建议，与欧洲多学会共识的建议相同。另外，在三联抗栓治疗的同时，也要注意联用保护胃黏膜的药物，尽量选择新型DES，并根据患者出血风险来确定三联抗栓治疗的时间长短。

总体来讲，目前仍需要进行更多的临床实践和大规模的临床研究来提供更多、更好的证据，以便确定未来临床实践中的抗栓治疗方案。